Wstęp. Śródoperacyjne nieścisłości w kontroli liczby materiału opatrunkowego i narzędzi należą do czynników ryzyka niezamierzonego pozostawienia ciała obcego w miejscu operowanym. Zdarzenie to wymaga monitorowania celem rozpoznania przyczyn wystąpienia i metod, które umożliwiły uniknięcie zagrożenia. Wystąpienie tego zdarzenia niepożądanego powinno determinować organizację okresowych szkoleń całego personelu sali operacyjnej. Cel. Przedstawienie przypadku wystąpienia nieścisłości w kontroli liczby materiału operacyjnego w trakcie realizacji procedury chirurgicznej z próbą sformułowania zasad postępowania w przypadku stwierdzenia niezgodności oraz zapobiegania podobnym sytuacjom. Prezentacja niniejszego przypadku ma służyć uwrażliwieniu członków zespołu operacyjnego na konieczność przestrzegania zasad bezpieczeństwa. Opis przypadku. Do procedury laparotomii zwiadowczej realizowanej w trybie nagłym przygotowano materiał opatrunkowy, którego ilość po przeliczeniu wstępnym zgadzała się z liczbą zadeklarowaną przez producenta na opakowaniu. Liczenie końcowe przeprowadzone przed przystąpieniem do zamknięcia powłok brzusznych wykazało brak jednej sztuki gazika o wymiarach 10 cm x 10 cm. Wnioski. Choć odpowiedzialność za zgodność początkowej liczby materiału operacyjnego z końcową spoczywa na pielęgniarce operacyjnej, każdy członek zespołu ma do odegrania swoją rolę w zapobieganiu wystąpieniu niezamierzonego pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym. Szczegółowe i wnikliwe procedury dotyczące postępowania z materiałem operacyjnym i narzędziami powinny zapewniać bezpieczeństwo pacjentowi oraz stanowić jasne wytyczne postępowania dla personelu.

Słowa kluczowe: niedoszłe zdarzenie niepożądane, opis przypadku, pielęgniarstwo operacyjne.